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  • : Challes Terres Citoyennes
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19 novembre 2016 6 19 /11 /novembre /2016 22:04

Bulletin d'adhesion

 

Association CHALLES TERRES CITOYENNES

Déclarée sous le n° 0732016531

Bulletin à renvoyer à Challes Terres Citoyennes chez Gilles CICERO

441 CHEMIN DES BARRAQUES 73190 CHALLES LES EAUX

challesterrescitoyennes@gmail.com – challesterrescitoyennes.over-blog.fr

Je soussigné(e)…..………………………………..........................................

Demeurant à ………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : /__/__/__/__/__/ Ville : ……………………………...........

Tél. fixe : / / / / Tél. portable : / / / /

Email :....................................................................................

Demande, libre de toute contrainte et influence, à adhérer à

l’association  Challes Terres Citoyennes et en accord avec ses

statuts dont j’ai pris connaissance.

Signature :

Tarifs :

£  12 euros pour un  adulte

£  20 euros par  couple

£  5 euros pour un  étudiant ou un  jeune travailleur de 18 à 22

ans

Gratuit pour les enfants mineurs de parents adhérents.

Par chèque à l’ordre de l’association Challes Terres Citoyennes.

¬Si adhésion en couple

Je soussigné(e) …..………………………………........................................

Tél. portable : / / / / Email :...........................

Signature :

¬Si enfant(s)

Nom, prénom et âge de(s) l’enfant(s) :

- ………………………………………………………………………….………………………………..

- …………………………………………………………………………………………………………….

Fait le : ………………………………………. A : …………………………...................

Signature des parents/ ou du parent responsable de l’enfant

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